Akupunktur als Leistung der Gesetzlichen Krankenversicherung –
Rechtslage und Erstattungspraxis

Dr. Elmar Vitt, Rechtsanwalt

Die Frage, in welchem Umfang gesetzliche Krankenkassen, Ersatzkassen und Betriebskrankenkassen Kosten für Akupunkturbehandlungen ihrer Versicherten übernehmen müssen bzw. dürfen, ist seit langem umstritten und führt bis heute zu erheblichen Unsicherheiten und Ungleichbehandlungen.

Versicherte der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) haben gemäß § 27 Abs.1 SGB V u.a. Anspruch auf Krankenbehandlung, die notwendig ist, um eine Krankheit zu heilen oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Nach § 2 Abs.1 S.2 SGB V sind dabei "Besondere Therapierichtungen" nicht ausgeschlossen.

Nach der herkömmlichen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) galt insbesondere, daß die Behandlung mit "Außenseitermethoden" dann von der GKV zu tragen ist, wenn die Methode im Einzelfall mit ausreichender Wahrscheinlichkeit wirksam erscheint und die Schulmedizin keine entsprechenden Möglichkeiten bietet (BSGE 63, 102; ebenso noch: Krauskopf, Soziale Krankenversicherung, Pflegeversicherung, § 2 SGB V Rdn.6). Inzwischen wird zusätzlich gefordert, daß die "Außenseitermethode" nicht nur im konkreten Einzelfall Erfolgsaussichten haben müsse, sondern ihre Wirksamkeit zudem wenigstens statistisch (empirisch) bei einer "relevanten" Zahl von Fällen nachgewiesen ist (BSGE 76, 194; Wagner, in: Krauskopf aaO. § 13 SGB V Rdn. 17; Straub, Gesetzliche Krankenversicherung, 2. Aufl., S.162). Bei ansonsten unbehandelbaren Krankheiten reicht allerdings Durchsetzung in der medizinischen Praxis (Wagner aaO. Rdn.18). Ähnlich formuliert das BSG jüngst in seiner "Off-Label-Entscheidung" (BSG NJW 2003, 460, 463): Zumindest bei schwer wiegenden Krankheiten sei ausreichend, daß Forschungsergebnisse eine Aussicht auf Behandlungserfolg begründen.

Diesen Anforderungen dürfte die Akupunktur mit ihrer langen Tradition und ihren unbestreitbaren empirischen Erfolgen genügen. Immerhin ist Akupunktur zulässiger Gegenstand qualifizierter ärztlicher Fortbildung und ärztlicher Spezialisierung.

Auch die einzige Grundsatzentscheidung des BSG zur Akupunktur (BSG MedR 1998, 231) entspricht dieser Linie. Maßgeblich für eine Leistungspflicht der Kassen ist nach dem BSG auch hier der Nachweis, daß die medizinische Erfahrung und die tatsächliche Verbreitung der Methode ein Mindestmaß an Anerkennung sichern (aaO. S.236/237). Wenn diese Voraussetzung für die fragliche Indikation vorliegt, folgt die Leistungspflicht der GKV, und zwar gerade ggf. auch unabhängig von einer Entscheidung des Bundesausschusses für Ärzte und Krankenkassen (aaO. S.235). Leider war der zitierte Fall für die Akupunktur unglücklich. Für die konkrete Krankheit (Neurodermitis) gab es – im Gegensatz etwa zur Schmerztherapie – nach Ansicht der Richter seinerzeit noch keine ausreichende empirische Grundlage für eine Wirksamkeit der Akupunktur, so daß konkret die Eintrittspflicht der GKV abgelehnt wurde.

In ähnlicher Weise scheiterten Klagen auf Akupunkturbehandlung z.B. bei chronischer Sinusitis vor dem Landessozialgericht (LSG) Berlin (Urt. v. 08.03.2000, Az.: L 9 KR 40/99) sowie wegen Tinnitus und Schwindel nach Barotrauma vor dem Bayerischen LSG (Urt. v. 11.07.2002, L 4 KR 36/02). Bis heute wurde die Chance verpaßt, mit einem "guten Fall" eines Patienten aus dem genannten klassischen Erfolgsbereich der Akupunktur eine (insoweit durchaus denkbare) positive Grundsatzentscheidung herbeizuführen.

So blieb mancher Kasse bis zum Jahr 2000 die Möglichkeit, unter Hinweis auf die ihr jeweils passende Stelle im BSG-Urteil die Akupunktur abzulehnen oder zu gewähren, wobei nicht immer gewährleistet war, daß sachliche Kriterien den Ausschlag für die Entscheidung gaben. Die rechtliche Lage jedoch ist anders: Insoweit Akupunktur, insbesondere wegen ihrer weitgehenden Freiheit von Nebenwirkungen oder wegen Erfolglosigkeit der Schulmedizin medizinisch die einzig sinnvolle Behandlungsmethode darstellt, ist sie von der GKV zu übernehmen. Diese Vorgabe bindet die Kassen unmittelbar. Eine sachliche Abgrenzung der Indikationen wurde vom Bundesausschuß für Ärzte und Krankenkassen erwartet, der für die Bewertung neuer Behandlungsmethoden als Kassenleistung zuständig ist.

Nach langer Verzögerung kam es schließlich am 16. 10. 2000 zu einer Entscheidung des Bundesausschusses für Ärzte und Krankenkassen über die Akupunktur. Demnach ist die Akupunktur als eine gemäß § 135 SGB V "nicht anerkannte" Behandlungsmethode anzusehen und somit grundsätzlich als Kassenleistung ausgeschlossen. Ausnahme sind lediglich auf drei Jahre angesetzte "Modellversuche" (der korrekte gesetzliche Begriff "Modellvorhaben" ist dem Ausschuß offenbar nicht geläufig) nach §§ 63 ff. SGB V, und zwar für die Indikationen chronischer, seit mehr als 6 Monaten bestehender Kopfschmerzen, Lendenwirbelsäulen-Beschwerden oder osteoarthritischer Schmerzen. Zur Behandlungsmethode legt der zitierte Beschluß unter Abschnitt B, Punkt (a) fest: "Als Verfahren soll die Körperakupunktur mit Nadeln erprobt werden (keine Akupressur, keine elektrische Stimulation)." Eine Begrenzung auf "Ganzkörperakupunktur" ist damit ausdrücklich vermieden worden, so daß z.B. Ohrakupunktur als Gegenstand der Modellvorhaben zulässig bleibt.

Dennoch wurden der Akupunktur als Kassenleistung enge Grenzen gesetzt. Die Ausschußentscheidung ist dementsprechend von Krankenkassen und Juristen als inhaltlich fragwürdig und rechtswidrig kritisiert worden. Mit den empirisch nachgewiesenen Behandlungserfolgen der Akupunktur ist die Entscheidung nicht zu vereinbaren. Auch ist es nicht gerechtfertigt, an den Wirksamkeitsnachweis für die Akupunktur deutlich höhere Anforderungen zu stellen als an die Mehrzahl der schulmedizinischen Leistungen. Gegen die Entscheidung wurden daher begründete Vorwürfe in Richtung einseitiger Interessenvertretung erhoben. Doch das an dieser Sache nicht interessierte Bundesgesundheitsministerium griff nicht ein, und so trat der Beschluß am 19.01.2001 unbeanstandet in Kraft. Seitdem sind die vom Bundesausschuß zugelassenen Modellvorhaben bei nahezu allen Kassen angelaufen, früher oder später, und zu durchaus unterschiedlichen Bedingungen.

Bei den großen Kassen hebt sich der Einsatz der Techniker Krankenkasse für die Akupunktur deutlich ab. Schon bei der Erstattungspraxis liegt die TK vorn. Ohne viele bürokratische Hürden werden pro Jahr 10-15 Akupunkturbehandlungen zu je 35,00 € bei 10% Selbstbeteiligung übernommen – das beste GKV-Angebot in beiden Bereichen. Bei Zuzahlungsbefreiung entfällt die Selbstbeteiligung. In besonderen Fällen ist sogar die Verlängerung der Behandlung über 15 Sitzungen hinaus möglich. Auch der Angebotsumfang ist weit gezogen: Ausdrücklich eingeschlossen sind alle Formen der Mikrosystem-Akupunktur, also z.B. die für die Schmerztherapie wichtige Ohrakupunktur.

Die TK hatte ihre Entschlossenheit zu einer ernstgemeinten Förderung der Akupunktur schon dadurch unter Beweis gestellt, daß sie schon im Dezember 2000 (trotz erheblicher bürokratischer Widerstände aus dem Bundesversicherungsamt) als erste Kasse ein bundesweites, umfangreiches Modellvorhaben startete, während die anderen Ersatzkassen noch im Jahr 2001 in langwierigen Verhandlungen mit den Akupunkturverbänden über ihr "Münchener Modell" standen und das gemeinsame Vorhaben von vielen BKK, IKK und Knappschaft sogar noch später folgte. Die TK hatte darüber hinaus ursprünglich zusätzliche Indikationen eingeschlossen, die erst nach hartem Widerstand und Beanstandung durch das Bundesversicherungsamt zum 01.07.2001 aufgegeben werden mußten (www.Akupunktur- aktuell, online-Nachrichten vom 12. und 26. 07.2001).

Der medizinische Qualitätsanspruch der TK zeigt sich daran, daß für die wissenschaftliche Begleitung das Universitätsklinikum Charité in Berlin gewonnen werden konnte. Die TK hat aber neben der medizinischen Untersuchung auch die Frage der Wirtschaftlichkeit im Blick, in der klaren Erkenntnis, daß der Nachweis der Kostengünstigkeit der Akupunktur für eine künftige Durchsetzung als Kassenleistung praktisch von erheblicher Bedeutung sein wird. Entsprechend intensiv ist die Detailauswertung der Ergebnisse des Modellvorhabens. Dem Vorhaben der TK haben sich im übrigen andere kleinere Kassen angeschlossen, so die IKK Hamburg.

Uneinheitlich ist das Bild der vielen BKK's, die sich nach Pressemeldungen eher "kostenbewußt" auf einem Niedrigniveau bewegen. Als besonderer Vorkämpfer der Akupunktur sieht sich jedoch die Securvita BKK, die die Bundesausschuß-Entscheidung seinerzeit heftig kritisiert hatte. Dr. Ellis Huber, Vostandsmitglied der Securvita, bezichtigte den Ausschuß seinerzeit der Einseitigkeit (Presseerklärung der Securvita vom 17.10.2000). Sogar ein juristisches Vorgehen wurde angeblich geprüft. Davon hört man aktuell allerdings nichts mehr.

Die Vorstandssprecherin, Frau Birgit Radow, bestätigt den weiteren entschlossenen Einsatz der Securvita für die Akupunktur, trotz Widerständen von verschiedener Seite. Die Möglichkeiten seien jedoch wohl auch in Zukunft begrenzt. Tatsache ist, daß auch die Securvita nur nach dem Ersatzkassen-Standard 25,56 € pro Sitzung erstattet, immerhin aber regelmäßig für 10 Sitzungen. Die Kostenübernahme ist auf die Ganzkörperakupunktur begrenzt, d.h. Ohrakupunktur ist ausdrücklich ausgeschlossen (Merkblatt "Kostenübernahme für Akupunktur durch die SECURVITA BKK"). Hier bleibt die Securvita hinter den Möglichkeiten der Bundesausschuß-Entscheidung zurück. Immerhin legt die Securvita ihre Erstattungspraxis konkret offen und weckt auch in ihren öffentlichen Stellungnahmen keine Erwartungen, die sie nicht erfüllt.

Vom gemeinsamen Modellvorhaben der BKK/IKK/Knappschaft ist im übrigen die Ohrakupunktur ebenfalls ausgeschlossen, wie in einem Schreiben der Bundesknappschaft vom Januar 2002 klargestellt wurde; ferner wird dort die strikte Begrenzung auf 10 Sitzungen betont (zitiert in: Akupunktur aktuell, online-Nachrichten vom 21.02.2002).

Über die konkreten Angebote der AOK zu den Modellvorhaben erfährt man als Außenstehender wenig. Die Hamburger AOK beispielsweise teilt auf ihrer Internet-Seite lapidar mit, daß diese Informationen nur Mitgliedern zugänglich sind. Auch die AOK-Broschüre "Leistung aktuell – Modellprojekt Akupunktur" vom Mai 2001 ist wenig genau. Konkret wird nur die Obergrenze von 10 Sitzungen (ohne Verlängerungsmöglichkeit) genannt, für die die Kosten "übernommen würden" – kein Wort zur Summe von nur 25,56 € Erstattungsbetrag pro Sitzung. Dieser Stundensatz wird von medizinischer Seite als zu niedrig kritisiert, u.a. von der Deutschen Akupunktur Gesellschaft in Düsseldorf (Akupunktur aktuell, online-Nachrichten vom 17.05.2001).

Akupunktur aktuell (online-Nachrichten vom 28.11.2002) hat ferner über die noch restriktivere Handhabung durch die AOK Niedersachsen berichtet. Diese begründet ihre Einschränkung einer Kostenübernahme auf nur maximal 6 Sitzungen ohne Verlängerungsmöglichkeit ausdrücklich damit, daß eine "Versorgung der breiten Bevölkerung oder bestimmter Risikogruppen" mit Akupunktur nicht Ziel des Modellvorhabens der AOK Niedersachsen sei. Bei chronischer Krankheit erfordert eine Behandlung hingegen nach allgemeiner Ansicht auf Dauer mehr als 10 Sitzungen (Ramme, Modellversuch Akupunktur: Segen oder Fluch?, in: Der Hausarzt 18/01, S.58). Aber auch für die wissenschaftlichen Zielsetzungen sind 6 Sitzungen nach Ansicht von Experten nicht ausreichend. Demnach sind 15 Sitzungen optimal, während Studien mit weniger als 8 Sitzungen als nicht aussagekräftig gelten müssen (Akupunktur aktuell, online-Nachrichten vom 31.10.2002). Die Praxis der AOK muß daher als unzureichend bewertet werden.

Umso medienwirksamer treten manche der großen Ersatzkassen als Vorkämpfer der Akupunktur auf. Im Hamburger Pressegespräch vom 18.09.2000 "bekannten" sich die Barmer, die KKH und die DAK in wohlklingenden Worten zur Akupunktur (Akupunktur aktuell, online-Nachrichten vom 21.09.2000). Allerdings zeigt sich gerade bei der DAK mehr Schein als Sein. Mit teuren Anzeigen im "Spiegel" wirbt man etwa damit, daß die DAK die Kosten für Akupunktur bei chronischen Schmerzen übernehme, obgleich die Modellvorhaben der DAK und die Bundesausschuß-Entscheidung eine Akupunktur in dieser Allgemeinheit überhaupt nicht einschließen. Noch erstaunter ist man über die Aussagen in der Hauszeitung "DAKmagazin Fit!" (in Heft 2/2003, S.7), wo zum "Leistungskatalog der DAK" Akupunktur bei "Kopfschmerz, Migräne, Rückenbeschwerden, Verspannungen sowie bei vielen funktionellen Erkrankungen wie z.B. Reizdarmsyndrom" gezählt werden. Auch dies deckt sich nicht mit der tatsächlichen Erstattungspraxis.

Ganz anders als in der Werbung erlebt daher mancher Versicherte die Einstellung der DAK zur Akupunktur. So wurden vor dem SG bzw. LSG Berlin zwei Musterklagen gegen die Rechtmäßigkeit der Bundesausschuß-Entscheidung von der DAK mit unrichtigen formalen Einwänden regelrecht torpediert, so daß aus formalen Gründen keine Sachentscheidung ergehen konnte. Dies steht in deutlichem Widerspruch sowohl zu den öffentlichen Beteuerungen des DAK-Vorstandes, die Bundesausschuß-Entscheidung für fehlerhaft zu halten, wie auch zu einer vorherigen Musterklagenabsprache in den bezeichneten Verfahren. Auch die beiden bereits zitierten ablehnenden Sachentscheidungen des LSG Berlin und des Bayerischen LSG zu anderen Akupunktur-Anwendungen ergingen auf Betreiben der DAK, die gerichtlich offenbar besonders nachdrücklich gegen die Akupunktur auftritt.

Auch bezüglich des Leistungsumfangs sind kritische Fragen angebracht. In der Kooperationsvereinbarung der DAK mit den Akupunkturgesellschaften wird unter § 3, Versorgungsinhalte, unter Ziffer 1 ausgeführt: "Die Behandlung mit Akupunktur besteht aus der Lokalisation und Nadelreizung spezifischer Akupunkturpunkte zur Behandlung der in § 1 Absatz 1 genannten Indikationen nach den spezifischen Regeln der Akupunktur. Sonstige Formen der Akupunktur, wie z.B. die Elektroakupunktur nach Voll oder die Injektionsakupunktur sind nicht Gegenstand dieser Vereinbarung." Das schließt die Nadelung von Punkten am Ohr, also z.B. die Ohrakupunktur nach Nogier, nicht aus, denn sie erfüllt alle Voraussetzungen des Vereinbarungstextes (wie auch die der Bundesausschuß-Entscheidung).

Die Praxis sieht jedoch wiederum anders aus. Vor dem SG Hamburg ist ein Fall anhängig, in dem die DAK einem Patienten unter Nennung des Vertragsarztes die Teilnahme am Modellverfahren nahelegte, aber nach Abschluß der Behandlung im Modellverfahren (und nach Vereinnahmung aller Unterlagen hierzu) die Kostenübernahme verweigerte, weil die vom Arzt als medizinisch geboten anwandte Nadelung auch von Punkten am Ohr angeblich nicht erstattungsfähig sei.

Noch zweifelhafter ist die Praxis der DAK, auf den Erhebungsbögen der Basisdokumentation zum Modellvorhaben nach Nationalität ("deutsch" und "andere") zu unterscheiden. Diese Praxis verstößt nicht nur gegen den Sozialdatenschutz (§ 35 SGB I), sondern ist auch als Grundlage zur nationalen Diskriminierung geeignet. Während die DAK bis zum Inkrafttreten der Ausschußentscheidung im Januar 2001 nach Presseberichten manchen Versicherten immer noch Akupunkturbehandlungenzahlte, lehnte sie in einem inzwischen vor dem LSG Berlin anhängigen Fall bei einem ausländischen Patienten rigoros ab, nachdem sie bereits zuvor die ausländische Staatsangehörigkeit zum Gegenstand der Diskussion ihrer Leistungspflichten gemacht hatte. Da es sich um einen EU-Staatsangehörigen handelt, ist mit dem Fall inzwischen auch die EU-Kommission befaßt.

Es verwundert nicht, daß die DAK bei derartigem Verhalten in Schwierigkeiten gerät und Defizite wie auch massiven Mitgliederschwund beklagen muß (vgl. Der Spiegel online vom 28.02.2003). Zutreffen dürfte die Beurteilung durch Dr. Michael Kröher vom "manager magazin" (online-Meldung vom 20.03.2003), der von einer "hausgemachten Krise" bei der DAK spricht.

Das Angebot der Barmer (Übernahme von 6 Sitzungen zu je 25,56 €, wobei der Arzt je nach Qualifikation einen zusätzlichen vom Patienten selbst zu zahlenden Eigenanteil von bis zu 10,23 € pro Sitzung erheben darf) entspricht weitgehend dem Standard der Ersatzkassen, wobei aber die Verlängerungsmöglichkeit auf bis zu 15 Sitzungen positiv auffällt. Gemäß Auskunft des Pressesprechers der Barmer, Herrn Thorsten Jakob, werden allerdings nur Kosten für Ganzkörperakupunktur übernommen. Diese Information findet man auch in der hauseigenen Broschüre "Akupunktur – Durch Nadeln heilen", allerdings nicht bei den Ausführungen zum Leistungsumfang, sondern etwas versteckt im Kapitel "Was ist Akupunktur" – und mit unzutreffender Begründung: Angeblich sei die Beschränkung auf Ganzkörperakupunktur vom Bundesausschuß vorgegeben. Das ist, wie oben ausführlich dargelegt, unzutreffend.

Insgesamt besteht bei der Barmer eine positive Einstellung zur Akupunktur, wobei die guten Zwischenergebnisse der begleitenden Studien (TU München) hervorgehoben werden. Bei über drei Viertel der bislang behandelten Patienten war demnach die Akupunktur erfolgreich, nachteilige Wirkungen waren extrem selten (Weidenhammer u.a., Das Modellvorhaben Akupunktur der Ersatzkassen – Ein Zwischenbericht zu den Ergebnissen der Beobachtungsstudie, in: Dt. Zeitschrift für Akupunktur 2002, S.183-192). Die Barmer hatte im übrigen auch schon im Vorfeld der Modellvorhaben den Nutzen der Akupunktur durch eine groß angelegte Patientenbefragung untermauert und damit weitere empirische Belege der Wirksamkeit vorgelegt. Interessant war dabei vor allem, daß in 53% der Fälle die Akupunktur die konventionelle Behandlung ganz ersetzen konnte und in zwei Drittel der Fälle Zeiten der Arbeitsunfähigkeit verkürzt wurden (siehe "Wohldosierte Nadelstiche", in: BARMER – Das aktuelle Gesundheitsmagazin 4/2000) – wichtige Ergebnisse für eine günstige wirtschaftliche Bewertung der Akupunktur.

Wenig Detailliertes erfährt man von der KKH, die sich am gleichen Modellvorhaben beteiligt und auf ihrer Internetseite lediglich auf die Grenze von 6 Sitzungen verweist. Nach Auskunft der Pressestelle der KKH, Herrn Michael Pfalzgraf, entspricht der Erstattungsumfang dem vorgenannten Standard der Ersatzkassen von 25,56 € pro Sitzung mit eventueller Zuzahlung des Patienten. Weitere Angaben zu Stand und Perspektiven könne die KKH derzeit nicht geben. Hervorgehoben wird allerdings die Tatsache, daß sich die Akupunkturbehandlung mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot deckt, wobei auf die Ergebnisse der Patientenbefragung der Barmer verwiesen wird.

Die juristische Behandlung der Problematik bietet ein trauriges Bild. Zwar liefert die Rechtsprechung des BSG ausreichende Ansatzpunkte, um auch mit Rechtsmitteln Akupunktur als Kassenleistung zu etablieren. Diese wurden jedoch offenbar bislang kaum genutzt. Nach wie vor ist die Bundesausschuß-Entscheidung in der Sache nicht überprüft worden.

Den aufgrund formaler Mängel aussichtslosen Eilantrag verschiedener Akupunkturgesellschaften gegen die zu engen Indikationen des Bundesausschusses hat das Sozialgericht (SG) Köln (Beschluß v. 03.07.2001, Az.: S 19 KA 28/01 ER) abgelehnt. Durch dieses Verfahren, das keine Sachentscheidung beinhaltet, aber im Ergebnis ein unnötiges negatives Signal setzt, ist das Anliegen der Akupunktur nicht gefördert worden.

Auch konnte trotz entsprechender Aufrufe kein systematisches Bemühen Betroffener um die Förderung aussichtsreicher Musterverfahren herbeigeführt werden. So ergingen mehrfach abweisende Sachentscheidungen zu fraglichen Indikationen, die aber als Ablehnung der Akupunktur insgesamt mißverstanden werden können. Und das Verhalten vieler Krankenkassen, die intensiv nach formalen Gründen suchen (und sie sich notfalls auch selbst konstruieren), um Klageabweisungen zu erreichen, hat in medizinisch aussichtsreichen Fällen bislang positive Sachentscheidungen verhindert.

Beliebt ist dabei die vorgeblich nicht eingehaltene rechtzeitige Beantragung der Akupunktur-Behandlung, wodurch die Sozialgerichte die Klagen bequem nach § 13 SGB V abweisen können. So hat das LSG Berlin jüngst (Urt. v. 6.11.2002, Az.: L 9 KR 62/00) eine Klage abgewiesen, weil der Patient seinen Antrag bei der Kasse angeblich zwei Tage zu spät eingereicht haben soll. Ähnliche Vorhalte nicht rechtzeitiger Beantragung führten zum Scheitern weiterer Klagen vor dem LSG Brandenburg (Urt. v. 11.12.2002, Az.: S 10 KR 82/00) und dem LSG Berlin (Urt. v. 6.11.2002, Az.: L 9 KR 77/00); auch entsprechende Urteile des SG Berlin liegen vor. Neben problematischen Indikationen scheitern Klagen auf Kostenübernahme durch die GKV darüber hinaus, weil die Behandlung durch Heilpraktiker erfolgte, was gem. § 15 SGB V regelmäßig eine Erstattung ausschließt.

Wenig hilfreich ist auch die Rechtswissenschaft, die sich diesbezüglich vorzugsweise mit hehren Theorien von Verfassungsrecht oder Philosophien von Habermas beschäftigt (wie sie Welti und Raspe in NJW 2002, 874, diskutieren), statt die geltende Rechtslage handwerklich korrekt am Gesetzesrecht des SGB V und an der Rechtsprechung des BSG herauszuarbeiten. Abgehobene Erörterungen des Verfassungsrechts wie etwa die von Zuck (NJW 2001, 869) sind in der Rechtspraxis nicht hilfreich, insbesondere vor dem Hintergrund der aktuellen Rechtsprechung des BSG, die diese Erwägungen ausdrücklich verwirft (zuletzt Urt. v. 19.02.2003, Az.: B 1 KR 18/01 R).

Ansatzpunkt zu einer rechtlichen Argumentation kann nur sein, daß nach der BSG-Rechtsprechung Bundesausschuß-Entscheidungen insoweit unbeachtlich bleiben, wie sie nachweislich unsachlich sind (so schon BSG MedR 1998, 231, 235; jetzt ausdrücklich BSG NJW 2001, 2822). Sinnvoll sind daher Klagen auf Übernahme erfolgversprechender, rechtzeitig beantragter ärztlicher Akupunkturbehandlung zu empirisch belegten Indikationen. Unter entsprechender Maßgabe können nicht nur Behandlungen für Indikationen außerhalb der Modellvorhaben erstritten, sondern auch medizinisch notwendige Behandlungsverlängerungen oder die vom Bundesausschuß erlaubte Mikrosystem-Akupunktur (z.B. Ohrakupunktur) durchgesetzt werden. Grundlage der Argumentation bleibt der gesetzliche Anspruch des Versicherten auf die medizinisch notwendige Behandlung nach § 27 Abs.1 S.1 SGB V (vgl. schon die Darlegungen des Verfassers in ASR 2/2002, S.76/77).

Langfristig wird bei der schwierigen finanziellen Lage der GKV vor allem der Kostenfaktor darüber entscheiden, inwieweit die Akupunktur Kassenleistung bleibt bzw. werden kann. Vorhandene Untersuchungen und Einzelfallerfahrungen belegen, daß die Akupunktur eine in jeder Hinsicht kostengünstige Behandlungsart ist. Damit verlangt auch das gesetzliche Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 Abs.1 SGB V die Akupunktur als Kassenleistung.

Dieses überzeugende Argument wird bislang viel zu wenig betont. Es läßt sich im bestehenden System auch nicht sofort darstellen. Solange Akupunktur erst nach erfolgloser Ausschöpfung schulmedizinischer Behandlung eingesetzt wird, kommen die Akupunktur-Kosten scheinbar nur zu weiteren Kosten hinzu. Daß man richtigerweise keinen Vergleich mit nutzlosen Aufwendungen vornehmen kann, und daß die erfolgreiche Akupunktur erhebliche Folgekosten bei sonst drohender Fortdauer der Krankheit erspart, wird dabei übersehen. Auch die Vermeidung von Folgekosten durch Nebenwirkungen, die bei der Akupunktur im Gegensatz etwa zur Medikation kaum auftreten, müßte in Ansatz gebracht werden. Diese Zusammenhänge möchten manche Interessengruppen aber nicht gern thematisiert sehen.

Ferner droht auch hier wieder eine Selbstblockade der Beteiligten. Viele Kassen wünschen vor dem Hintergrund ihrer finanziellen Situation (zu) niedrige Erstattungssätze, mit denen dann aber erfolgreiche Behandlung nur begrenzt möglich wäre. Diese Problematik zeigt sich bereits bei den Modellvorhaben. Auch für die Ärzte, von denen für eine Akupunkturbehandlung auf Kosten der GKV inzwischen (zu Recht) erhebliche Zusatzqualifikationen verlangt werden, ist ein unwirtschaftlicher Gebührensatz verständlicherweise nicht akzeptabel.

Noch stehen die Ergebnisse der Modellvorhaben aus. Sie werden nach den bekannt gewordenen Zwischenresultaten mutmaßlich den Wert der Akupunktur als Behandlungsmethode grundsätzlich belegen. Ob dies im überkomplizierten und unkontrollierbaren deutschen Gesundheitssystem etwas nutzt, bleibt indes mehr als fraglich. Akupunktur als Kassenleistung muß aber auf jeden Fall für schwere chronische Erkrankungen, wo die Schulmedizin versagt und/oder ihre Nebenwirkungen (und damit auch ihre Folgekosten) nicht akzeptabel sind, zur Verfügung stehen, und zwar im vollen medizinisch notwendigen Umfang. Das ist schon jetzt geltende Rechtslage und liegt im Interesse aller Beteiligten. Eine Klarstellung durch den Bundesausschuß oder die Rechtsprechung wäre gleichwohl wünschenswert. Dafür werden die laufenden Musterverfahren fortgesetzt.

Rechtsanwalt Dr. Elmar Vitt
Lemotions - Dienste für den Mittelstand
Durchschnitt 27
D-20146 Hamburg
Fax 040 41496788
E-Mail: kontakt@lemotions.de