Offener Brief an die Gesundheitsministerin Fischer

Hier finden Sie einen offenen Brief an die Gesundheitsministerin Fischer mit der Problematik der Entscheidung des Bundesausschusses:

Offener Brief

• an Andrea Fischer, Bundesgesundheitsministerin,
• den Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen,
• das Bundesversicherungsamt

Der Bundesausschuss hat in seiner Entscheidung vom 16. Oktober 2000 die Akupunktur nicht als Leistungsbestandteil der gesetzlichen Krankenkassen anerkannt, aber eine auf drei Jahre begrenzte, modellhafte Erprobung für die Behandlung von drei Schmerzindikationen "befürwortet".

Welche Konsequenzen hat diese Entscheidung?

Bisher erhielten Patienten, die eine Akupunktur als Alternative für ihre Erkrankungen wählten, auf Antrag eine Teilerstattung ihrer Therapiekosten von den gesetzlichen Krankenkassen. Diese weit verbreitete Erstattungsregelung wurde bei einem breiten Spektrum von Indikationen seit über 20 Jahren im Rahmen einer Therapiefreiheit praktiziert.
300-600 Mil. DM wurden jährlich dafür ausgegeben, dies sind 1-1,5 Promille der gesamten Gesundheitskosten. Antra vergleichsweise, ein häufig verordnetes Medikament, schlägt mit 524 Mil. DM zu Buche.

Die Einengung der Indikationen auf chronische Kopfschmerzen, chronische LWS-Schmerzen und chronische osteoarthritische Schmerzen durch die Entscheidung des Bundesausschusses, begrenzt die Anwendung der Akupunktur für Kassenpatienten signifikant. Diese Entscheidung ist auch deshalb äußerst fragwürdig, da sie dem Stand der wissenschaftlichen Akupunkturforschung widerspricht: bei Übelkeit und Brechreiz, z.B. in Begleitung einer Chemotherapie oder bei Schwangerschaftsübelkeit, ist die Wirkung der Akupunktur wissenschaftlich deutlich besser gesichert als bei den drei Indikationen des Bundesausschusses. Auch bei einer zweiten großen Gruppe von Indikationen, wozu auch Asthma bronchiale oder die Rehabilitation von Schlaganfallpatienten zu zählen sind, ist der Stand des Wirksamkeitsnachweises ähnlich, wie bei den drei jetzt bevorzugten Indikationen.

Die bisher wissenschaftlich am besten fundierte gründliche Begutachtung der Akupunktur durch eine 15-köpfige Kommission des NIH nach dreitägiger Anhörung von 20 Akupunkturexperten ergab gesicherte Wirksamkeit bei einer Gruppe von Erkrankungen, zu der Übelkeit und Brechreiz sowie Schmerzen nach Zahnextraktionen gehören. Bei einer zweiten Gruppe von Erkrankungen, zu denen vielfältige chronische Schmerzen, aber auch Asthma bronchiale gerechnet werden, gab es deutliche Hinweise auf eine Wirksamkeit, jedoch weniger gesichert als in der ersten Gruppe. Zur zweiten Gruppe von Indikationen gehören auch die drei Indikationen des Bundesausschusses.

Wenn der Bundesausschuss wirklich wissenschaftliche Kriterien bei der Entscheidung zu Grunde gelegt hätte, müssten auch Indikationen wie Nausea, Asthma bronchiale und Schlaganfallrehabilitation eingeschlossen sein, da sie ähnlich gut gesichert sind, wie die drei jetzt bevorzugten Indikationen.

Daher geht jetzt die entschiedene Forderung an die Gesundheitsministerin, die Einengung der Indikationen auf das Spektrum der ersten und zweiten NIH Gruppe auszuweiten. (NIH Consensus Conference (1998) Acupuncture JAMA 280: 1518-1524).

Neben der strengen Begrenzung der Indikationen muss eine Erkrankung länger als 6 Monate bestehen, um im Rahmen des Modellvorhabens erstattungswürdig zu sein. Warum gerade 6 Monate Leiden oder konventionelle Therapie, bevor eine Akupunktur auf Kosten der Kassen begonnen werden darf? Die Wirkungen der Akupunktur sind sowohl bei akuten als auch chronischen Schmerzen gleich gut wissenschaftlich gesichert.

Als wissenschaftliche Begleitung ist "ein zweiarmiges Studiendesign vorzusehen, vorzugsweise randomisiert, zum Vergleich einer zu definierenden "Verum-Akupunktur mit einer Plazebo- oder Scheinakupunktur". Patienten, die an chronischen Schmerzen leiden sollen randomisiert in ein Studiendesign gezwängt werden, in dem sie nicht wissend, da Verblindung vorgesehen, möglicherweise nur mit einer Scheinakupunktur "behandelt" werden.

Aus ethischen Gesichtspunkten ist dies entschieden abzulehnen, auch die praktische Durchführbarkeit eines solchen plazebokontrollierten zweiarmigen Studiendesigns ist anzuzweifeln.

Nach der "Helsinki Erklärung" der Generalversammlung der World Medical Association vom Oktober 2000 zu ethischen Prinzipien von medizinischen Studien mit Menschen sollen Untersuchungen die Effektivität einer neuen Methode nur noch im Vergleich mit den besten gängigen Therapiemaßnahmen prüfen. Nur wenn keine wirksamen Therapiemaßnahmen vorhanden sind, ist die Prüfung im Vergleich mit Plazebo oder keine Therapie zulässig.

Aufgrund der Helsinki Erklärung ist also ein Studiendesign mit einer Scheinakupunktur-Kontrollgruppe abzulehnen, nur der Vergleich mit einer Kontrollgruppe, die mit der besten gängigen Therapie behandelt wird, ist folglich akzeptabel.

Die Modellvorhaben der Krankenkassen werden nicht nur vom Bundesversicherungsamt geprüft und genehmigt; jetzt will auch der Bundesausschuß zukünftig Modellvorhaben entsprechend der BuB-Verfahrensrichtlinien hinsichtlich der Vorgabentreue überprüfen. Die doppelte Überprüfung erschwert zusätzlich die Durchführbarkeit und verzögert den Beginn der Anwendung.

Die wissenschaftliche Begleitung ist nach den Vorgaben des Bundesausschusses durch eine in prospektiven Interventionsstudien erfahrenen Institution sicherzustellen. Die Entscheidung für eine oder mehrere Institutionen soll nach einer öffentlichen Ausschreibung erfolgen. Eine öffentliche Ausschreibung ist unangebracht, da kompetente Institutionen bekannt sind und eine Ausschreibung die Durchführung des Modellvorhabens erheblich verzögern würde.

Die amerikanische Food and Drug Administration empfahl die Erforschung der Akupunktur nicht nur bei Schmerzen, sondern auch bei vier weiteren Indikationen: Asthma bronchiale, Suchterkrankungen, Nausea und Schlaganfallrehabilitation.

Das National Center for Complementary and Alternative Medicine, NCCAM des NIH fördert die Erforschung der Alternativmedizin mit 68 Mil. $ in diesem Jahr. Der Hauptteil der Ausgaben wird für die Akupunkturforschung bei einem breiten Spektrum von Indikationen wie Depression, Fibromyalgie, Hypertonie, Diarrhö bei AIDS-Patienten, Karpaltunnel-syndrom, Rückenschmerzen, Gonarthrose, Schwangerschaftsdepression bereitgestellt. In Deutschland soll die geförderte Akupunkturforschung nach der Entscheidung des Bundesausschusses auf lediglich drei Indikationen begrenzt sein, die zu Lasten der Krankenkassen also der Versicherten gehen.

Frau Fischer, können Sie den restriktiven Beschluss des Bundesausschusses ohne erweiternde Änderungen gegenzeichen?

Gezeichnet: Dr. med. Gabriel Stux

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